Notat af Peter Nielsen
Der er to toneangivende tendenser i velfærdssamfundet i dag:
1) Den offentlige sektor er under relativt pres i forhold til den private sektor.
2) Den offentlige sektor markedsgøres internt.
Der er ikke tale om voldsomme nedskæringer, men om et indirekte opgør med den offentlige sektor gennem favorisering af den private sektor kombineret med et vedvarende retorisk, organisatorisk og økonomisk pres på den offentlige sektor. Samtidig fremmes en konsekvent individualisering af ansvaret for velfærdssamfundets udvikling gennem ’frit valg’-ordninger.
Fløjlsrevolutionen
Konsekvensen af disse tendenser er en snigende markedsgørelse af velfærdssamfundet som helhed. Der er tale om en langsigtet, accelererende proces, der er vanskelig at gennemskue og som undviger offentlig debat. Tre forhold gør sig gældende her. For det første er udviklingen kun i begrænset omfang slået igennem kvantitativt og empirisk. For det andet handler den hegemoniske debat om fremtidens velfærd om noget helt andet, nemlig om mangel på arbejdskraft, demografisk pres, ’velfærdsreformer’ etc. For det tredje er udviklingen i stigende grad udtryk for individuelle valghandlinger, som foretages isoleret i privatsfæren.
Resultatet er en meget mere smart og avanceret liberalisme end den grovkornede liberalisme, der prædiker minimalstat og store nedskæringer på kort sigt. Ud over dette er der tale om en nødvendig tilpasning af den liberalistiske strategi i en situation, hvor det store flertal af danskerne er modstandere af store nedskæringer og massive omfordelinger. Denne nye liberalisme har dog på lang sigt konsekvenser, som er på linie med den gamle liberalisme. Den afgørende forskel er, at det nu er essentielt, at adfærd, relationer og organisering er markedsmæssig, mens det er af mindre betydning, om det er staten der betaler og/eller aktiviteterne finder sted i den offentlige sektor. Staten spiller faktisk i dag en vigtig rolle i forhold til at understøtte, skabe og intensivere markedssamfundet.
Men ligegyldig hvilken type liberalisme der er tale om, og hvor hurtigt og åbent projektet gennemføres, så taber den lighedsorienterede, demokratiske velfærd. Sundhedssektoren er et godt eksempel på disse generelle tendenser i velfærdssamfundet – på fløjlsrevolutionen.
Favorisering af privathospitaler
Den siddende regering har på primært to måder favoriseret de private hospitaler. Året 2002 er det afgørende skæringspunkt. Her blev indført fradrag for sundhedsforsikringer, hvilket har ført til, at antallet af disse forsikringer er eksploderet fra færre end 50.000 i 2001 til næsten 800.000 i dag. Samtidig blev der indført en ventetidsgaranti, der betyder frit valg af privat hospital, hvis de offentlige hospitaler ikke kan behandle indenfor 2 måneder. Den 1. oktober 2007 bliver ventetiden halveret til 1 måned.
I 2006 betød ventetidsgarantien en regning på 500 mio. fra de private hospitaler. Det er mere end 50 % mere end i 2003. Mere end 100.000 har benyttet sig af private behandlinger på det offentliges regning siden 2002, heraf mere end 40.000 alene i 2006.
To tredjedele af patienterne på de private hospitaler har enten en sundhedsforsikring eller får behandlingen betalt af staten. De private hospitaler havde generelt underskud frem til 2002 men nu er billedet vendt og i 2006 kunne de indkassere et overskud på 75 mio. Staten holder således hånden under de private hospitaler og et millionbeløb bliver direkte omsat fra offentlige midler til privat profit.
Forringede vilkår for offentlige hospitaler
De gyldne tider for privathospitalerne modsvares af et tiltagende pres på de offentlige hospitaler. Presset er både retorisk, økonomisk og organisatorisk. Allerede i 1980’erne startede en effektiviseringsbølge, der retorisk får hospitalerne til at stå i et dårligt lys samtidig med, at der vedvarende bliver færre ressourcer til de enkelte opgaver, mens den ’ineffektive’ omsorg og pleje nedprioriteres eller helt forsvinder i travlheden.
Alle steder bliver regneark og økonomistyring den nye norm. Denne proces styres af økonomer og administratorer, der træffer de beslutninger, som tidligere var fagligt funderede blandt læger og sygeplejersker. Både medarbejdernes faglighed og medbestemmelse bliver på denne måde tilsidesat og hospitalerne styres som fabrikker.
Sideløbende hermed nedtones det element af kald, der tidligere var afgørende for mange medarbejdere. Lønarbejdermentaliteten bliver fremherskende, hvilket betyder større fokus på og utilfredshed med ringe arbejdsvilkår, lav løn og lange arbejdsdage. Det tiltagende pres som denne proces skaber bliver yderligere forstærket af, at læger kan tjene enorme summer ved at bijobbe i eller helt skifte til privathospitaler, og sygeplejersker kan sige deres job op og tjene gode penge som vikarer gennem private bureauer.
De offentlige og de private hospitaler konkurrerer om den samme – ofte knappe – arbejdskraft og der er mange umiddelbare gevinster forbundet med at arbejde i den private sundhedssektor for den enkelte. Af indirekte kanaler er altså også de ansatte (ikke kun brugerne) sat i en situation, hvor de skal vælge mellem offentlig og privat i en kontekst, hvor de private løsninger i stigende grad favoriseres.
Hvad byder fremtiden på?
Regeringen forsøger med alle midler at skærpe den udvikling, der allerede er i fuld gang. Antallet af sundhedsforsikringer vil vokse, de private hospitalers vilkår vil blive forbedrede og de offentlige hospitaler vil blive udsat for et stigende relativt pres. Et konkret eksempel på, hvad der er i vente under den nuværende regering er det, som et udvalg under Sundhedsministeren foreslog for nylig, nemlig krav om voksende udbud af behandlinger, dvs. tiltagende udlicitering i sundhedssektoren.
Det er ikke mindst i forbindelse med private forundersøgelser og diagnoser, at markedslogikken for alvor vil sætte ind, for når private selskaber tjener penge på sygdom og selv er med til at definere hvad sygdom er, så har de interesse i, at gøre flere mennesker syge – især de rige. Denne udvikling kender vi allerede fra medicinalindustrien, hvor et stadig stigende pillesalg går hånd i hånd med, at riges livsstilsproblemer sygeliggøres og fattiges reelle sygdomme negligeres.
Der er i forvejen store klasseskel i danskernes sundhed. De globale skævheder er enorme. En yderligere forskydning mod private løsninger vil gøre disse skel endnu større. Udviklingen bør gå i den modsatte retning.
Konklusion
Hvis vi ser på de overordnede tal, så udgør den private del af sundhedssektoren stadig kun omkring 2 %. Det offentlige sundhedsvæsen er altså stadig en kæmpe i forhold til de private aktører. Hvis udviklingen vendes nu, så kan vi stadig sikre og yderligere udvikle et lighedsorienteret, demokratisk sundhedsvæsen i Danmark, uden at skulle gå op imod et stort og velintegreret netværk af private aktører med bugnende pengekasser.
Som udviklingen ser ud i dag, bliver der gradvist skabt en accelererende privat sundhedssektor på 1. klasse mens den offentlige sundhedssektor i stigende grad bliver et nedslidt foretagende på 2. klasse i sammenligning. Tendensen går mod mere privat og mere marked – også internt i den offentlige sektor. Det betyder større ulighed og ringere vilkår for langt de fleste medarbejdere og brugere. Det betyder også en mere udbredt kynisme i forholdene mellem mennesker. Det ser vi i sundhedssektoren - og i velfærdssamfundet som helhed.